市医保局:从“1”到“5” 扎实推进重点行业领域突出问题医保系统治理

来源:市医保局机关党委日期:2020-05-22

2020年5月20日,成都市重点行业领域突出问题医保系统治理动员部署会召开,传达中央和省、市纪委监委关于重点行业领域突出问题系统治理有关工作要求,解读打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为工作措施,交流维护医保基金安全工作经验,安排部署全市重点行业领域突出问题医保系统治理工作。市纪委常委刘耘芸出席会议并讲话。

会议要求,要从“1”到“5”,扎实推进医保领域突出问题系统治理,确保取得实效。

一、贯穿“一条主线”

认真学习贯彻习近平总书记在十九届中央纪委四次全会上重要讲话精神,要坚决查处定点医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。

二、紧盯“两个问题”

(一)紧盯医用高值耗材、药品使用,重点整治医疗机构无指征使用、过度使用医用高值耗材、药品以及虚记费用、多记费用、串换目录等违规违约行为。

(二)紧盯医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,着力构建长效监管机制,重点治理医疗机构内部与社会犯罪团伙(个人)勾结、与医保经办机构勾结、与患者勾结等欺诈骗保行为。

三、抓好“三个结合”

与持续整治形式主义官僚主义相结合;

与整治漠视侵害群众利益问题相结合;

与成德眉资医保监管同城化相结合。

四、创新“四项举措”

(一)扎实推进示范建设。推进国家医保智能监控(成都)示范点建设,推行医保实时动态场景监控、试点医保实时全量数据采集、医保按病组付费智能审核,多点构建医保大数据反欺诈平台。

(二)加快推进付费改革。推进医保总额控制下按病组分值付费改革,促进医疗机构规范医疗服务行为、提升医疗服务质量、控制医疗费用不合理增长,切实减轻就医负担。

(三)创新开展警示教育。打造医保警示教育基地,分期分批组织医疗机构开展警示教育培训,通过“晒数据”通报医疗服务提供和医疗费用发生情况,“看大屏”展示医保监管全过程,强化风险防控意识,“摆问题”指出存在问题和改进方向,促进自我约束管理。

(四)畅通信访举报渠道。在成都医保官方网站、微信公众号等开设举报专区,公开举报电话,为群众举报提供“绿色通道”。

五、用活“五种方式”

(一)摸排重点问题。结合医保脱贫攻坚挂牌督战、医保助力产业发展等工作,开展基层调研、专题座谈、意见征集,通过入户调查、集中接访、设立反映点等方式,深入摸排系统治理聚焦的重点问题。

(二)筛查疑点数据。挖掘医保“大数据”潜力,开展医保大数据分析、医保智能监控、医保智能审核,筛查“大处方、泛耗材”疑点数据,摸清区域、医疗机构、产品分布,为集中整治提供精准靶向。

(三)开展专项治理。全面开展2020年医保基金专项治理,落实落细医疗机构自查自纠“全覆盖”、医保部门现场检查“全覆盖”,严肃查处各类违法违规违约行为,督促相关医疗机构立行立改、狠抓落实。

(四)精密专项审计。引入第三方会计师事务所,对医保监管重点领域、医疗机构高值耗材及重点药品进销存管理、医保费用支付等开展第三方专项审计,进一步规范医疗服务行为。

(五)严格飞行检查。根据医保大数据筛查、举报投诉、医保智能监控、医保智能审核等反馈线索,组织精干监管力量、专业技术人员对相关医疗机构开展医保飞行检查,持续巩固打击欺诈骗保高压态势。